산정특례제도는 암·희귀 질환 환자의 의료비 절감 혜택을 주는 제도입니다. 산정특례제도는 국민건강보험
에서 운영하는 의료비 부담 완화 제도입니다. 암, 희귀 질환, 중증난치질환, 치매, 결핵, 심장·뇌혈관질환 등
치료비가 많이 드는 질환을 가진 환자에게 본인부담금을 대폭 줄여주는 것이 핵심입니다. 일반적으로 환자
가 부담해야 하는 진료비는 10 ~ 5%만 부담하면 됩니다.
산정특례제도 목적.
● 산정특례제도는 진료비 부담이 높고, 장기간에 걸쳐 치료를 받아야 하는 중증질환에 대해 건강보험 본인
부담률을 경감시켜 주는 제도입니다.
● 산정특례제도 목적으로는 중증질환, 희귀 질환, 중증난치질환자의 의료비 부담을 완화하여 국민의 진료
비 걱정을 덜어주는 것입니다.
산정특례제도 대상 질병.
● 암질환, 심장 및 뇌혈관 질환,
● 1,248개의 희귀 질환,
● 208개의 중증난치질환,
● 중증외상 및 화상,
● 결핵 및 중증치매 등이 산정특례 대상 질환입니다.
산정특례제도 적용 혜택률과 유효기간.
● 암등 중증질환 5%,
● 희귀 중증난치질환은 10% 적용하여 본인부담입니다.
산정특례제도 질환별 경감 혜택과 적용기간.
산정특례제도 신청특례 신청절차.
① 의료기관을 방문하여 필수검사를 진행한 후,
② 산정특례 질환으로 진단하는 확진을 받아야 합니다.
③ 확진을 받은 후 산정특례 등록신청서에 등록 대상자가 서명하고,
④ 의료기관에 접수 대행을 요청하거나, 공단에 직접 제출하여도 됩니다.
⑤ 등록결과는 이메일이나 알림톡을 통해 통보를 합니다.
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산정특례제도 산정특례 내역 확인.
● 공단 홈페이지 (www.nhis.or.kr)이나, The건강보험 모바일앱에서 확인 가능합니다.
산정특례제도 적용 일시.
● 확진일로부터 30일 이내 공단에 등록을 신청한 경우라면 확진일부터 산정특례 적용된다.
● 만약 확진일로부터 30일이 경과된 이후 신청했다면, 신청일부터 적용된다.
산정특례제도 적용범위.
● 산정특례로 등록된 질환 진료 시 기본적으로 작용된다.
● 등록 질환과 의학적 인과관계가 명확한 합병증을 진료할 때도 적용 가능하다.
단, 기왕증을 포함하여 산정특례 질환과 관련 없는 진료 시엔 적용 불가.
● 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 식대 등은 제외된다는 것을 기억해야 한다.
산정특례제도 질문.
Q : 확진일 이전 검사비용도 산정특례적용이 가을 한가요?
A : 산정특례제도는 진단확진일 이후 발생하는 진료비를 경감해 주는 제도로, 진단 확진이전에 발생한
검사비, 진료비는 산정특례 적용이 불가합니다.
Q : 산정특례를 재등록하는 경우에도 필 수검사를 시행해야 하나요?
A : 재등록하는 경우에도 각 질환별 등록 기준 및 필수검사항목을 충족하여 등록 신청을 진행해야 합니다.
※ 참고로 특례기간 종료시점에 잔존암, 전이암이 있거나 희귀 질환 및 중증난치 질환의 잔존이 확인되어
계속치료 중이라면, 특례기간 종료 3개월 전부터 종료일 사이에 제등록 신청 가능. 신규 등록절차와 동일한
방법으로 등록신청서를 접수하면 됩니다.
Q : 대리인도 산정특례 등록신청이 가능한가요?
A: 가능합니다. 산정특례 등록을 신청할 때 반드시 필요한 본인 서명이 필요하지만, 수진자가 미성면 혹은
중증정신질환자 등인 경우에는 산정특례 등록 신청인의 법정 대리인이 신청할 수 있습니다.
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